Laster skjema...

Felt merka med * er obligatoriske. Skjemaet har ein sikker forbindelse.

Velg stad * Du må velge ein stad. {{form.location.serverErrors}}

Bur du andre stader i landet kan du melde deg via nettsida www.giblod.no.

Fornamn * Dette feltet er obligatorisk. {{form.firstName.serverErrors}}

Etternamn * Dette feltet er obligatorisk. {{form.lastName.serverErrors}}

Adresse * Dette feltet er obligatorisk. {{form.address.serverErrors}}

Postnr. * Dette feltet er obligatorisk. Postnummer må være fire siffer. {{form.zip.serverErrors}}

Stad * Dette feltet er obligatorisk. {{form.city.serverErrors}}

Fødselsnummer * Dette feltet er obligatorisk. Du må skrive et gyldig fødselsnummer 11 siffer eller kun fødselsdato ddmmåå. Nye blodgivarar må vere mellom 18 og 65 år. {{form.fnr.serverErrors}}

Kjønn * Dette feltet er obligatorisk. {{form.gender.serverErrors}}

E-post Du på skrive en gyldig e-postadresse. {{form.email.serverErrors}}

Mobiltelefon / Telefon privat {{form.cellPhone.serverErrors}}

Telefon arbeid {{form.workPhone.serverErrors}}

Det er feil eller manglar i skjemaet, rett desse og prøv på nytt. Det oppstod ein feil når skjemaet vart sendt inn, rett eventuelle feilmeldingar i skjemaet eller forsøk å last siden på nytt.

Ved å sende inn skjema, samtykkjer eg til at Blodbanken registrer meg som blodgivar i sitt system.

Takk for at du har meldt deg som blodgivar

Vi har no motteke innmeldinga frå deg.

Om du oppga ei epostadresse vil du få ei stadfesting på epost.

Hilsen

Tilbake til skjema

Det oppstod en feil

Feilmelding: {{errorMessage}}

Tilbake til skjema